Правно основание

Административнопроцесуален кодекс (АПК)
Закон за здравното осигуряване (ЗЗО)
Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ)
Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД 2006 г.)

Характеристика

Целта на разглежданата услуга е да укаже условията и предпоставките за сключване на договор за оказване на първична извънболнична помощ от лечебно заведение - индивидуална и групова практика.

Индивидуална практика за първична медицинска помощ се организира и осъществява от лекар с призната специалност по обща медицина.

Групова практика за първична медицинска помощ се осъществява от търговско дружество или кооперация, учредени от лекари с призната специалност по обща медицина.

Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) е юридическо лице със седалище София, чийто предмет на дейност е свързан с осъществяване на задължителното здравно осигуряване.

Сключването на договор за оказване на първична извънболнична медицинска помощ с НЗОК е доброволно. В случаите, когато медицинските услуги не се оказват по договор с НЗОК, лечебните заведения формират цена по реда на ЗЛЗ, която се заплаща от пациентите.

Процедура:
   

1. Предмет на договора

В договора за оказване на първична извънболнична медицинска помощ между общопрактикуващ лекар и съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК) се уреждат: условията и редът за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, цените и начинът на заплащането им, документооборота и информационното осигуряване, контролът по изпълнение на договора, санкциите, предвидени за неизпълнение разпоредбите на договора. В договора се уреждат и въпросите за заместване в случаите на отсъствие на лицето – страна по договора, а също и заместването на други лица, регистрирали индивидуална практика за извънболнична помощ в същия район.

2. Страни по договора

Страни по договора за оказване на първична извънболнична медицинска помощ са:

- НЗОК, представлявана от директора на съответната РЗОК, и

- Индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващ лекар) или Групова практика за първична извънболнична медицинска помощ (дружество или кооперация, учредена от лекари с призната специалност по обща медицина).

Договорите за оказване на медицинска помощ се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО.

3. Заявител

Инициатор за сключване на договор по реда на настоящата услуга е съответното лечебно заведение за оказване на първична извънболнична медицинска помощ.

4. Нормативно установени изисквания

Лечебно заведение - индивидуална или групова практика, желаещо да сключи договор с НЗОК, трябва да изпълни следните изисквания:

а) да осигури на пациентите денонощна непрекъснатост на здравните грижи от изпълнителите на първична извънболнична медицинска помощ;

Забележка: С оглед на това изискване общопрактикуващите лекари са длъжни да определят заместник в случаите на тяхното отсъствие, за което уведомяват писмено съответния регионален център по здравеопазване и РЗОК. Лицето, определено като заместник, трябва да притежава правоспособност и да е вписано в съответния регистър по Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. В случаите на отсъствие над 10 дни условията и редът за заместването се уреждат в договора за оказване на медицинска помощ със съответната РЗОК.

б) да има налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане;

в) да има регистрирани задължително здравноосигурени лица, осъществили правото си на свободен избор на общо практикуващ лекар;

г) общопрактикуващ лекар, сключил договор с НЗОК, или работещ в изпълнение на договор с НЗОК не може да работи в друго лечебно заведение като общопрактикуващ лекар или специалист.

5. Необходими документи

Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в Регионалния център по здравеопазване (РЦЗ), представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:

- документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуално състояние;
- удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;
- документ, удостоверяващ членство в Български лекарски съюз, съдържащ номер от националния регистър;
- декларация по образец, посочен в приложение № 12, за осигуряване на денонощна непрекъснатост на здравните дейности от основния пакет за първична извънболнична медицинска помощ на регистрираните здравноосигурени лица или договор за осигуряване на денонощна непрекъснатост на здравните грижи с други лечебни заведения за извънболнична помощ.
- график за обслужване на пациентите, изискуемото оборудване, обзавеждане и нает персонал;
- декларация за броя здравно осигурени лица, осъществили правото си на избор на лекар, придружена от информация на електронен носител (за лечебните заведения за първична медицинска помощ).

6. Вътрешен ход на административната услуга

Лечебните заведения, респ. общопрактикуващият лекар, кандидатстващи за сключване на договор, представят необходимите документи в съответната РЗОК, определена съобразно регистрацията им в РЦЗ. Изискуемите документи се подават в срок до 30 дни от влизане в сила на НРД.

Забележка: През 2007 г. документите се подават в едномесечен срок от приемане на Решение № РД – УС – 04-12/02.02.2007 г. на управителния съвет на НЗОК.

При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок 7 работни дни от установяването й писмено уведомява лечебното заведение (общопрактикуващият лекар) за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.

Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в срок до 60 дни от влизане в сила на НРД. Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след 60-дневния срок, договор може да се сключи и след изтичането му.

Директорът на РЗОК има право да провери на място в лечебното заведение (респ. помещенията, ползвани от общопрактикуващия лекар) съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.

Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на първична извънболнична медицинска помощ и след изтичане на 60-дневния срок с лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващ лекар), регистрирани в РЦЗ след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД. В този случай директорът на РЗОК сключва договори в срок до 30 дни от подаването на документите.

Договорите, които се сключват за оказване на първична извънболнична медицинска помощ са типови. Те се утвърждават от директора на НЗОК.

7. Обжалване на отказ за сключване на договор

Отказът на директора на РЗОК да сключи договор може да се обжалва от заинтересованото лице в 2-седмичен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният не отмени еднолично решението си.

Управителният съвет се произнася в 1-месечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по реда на АПК пред съответния административен съд в 2-седмичен срок.