Правно основание

Глава II, Раздел VIII от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО)
Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ)
Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г.)
Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД 2006 г.)

Характеристика

Целта на настоящото изложение е да укаже условията, предпоставките и реда за сключване на договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) между медицински център и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Същата процедура се прилага и при сключването на договор за оказване на СИМП между диагностично-консултативен център и НЗОК.

Медицински център (МЦ) е лечебно заведение, в което осъществяват специализирана извънболнична помощ не по-малко от трима лекари с различни признати специалности (чл. 16, ал. 1 ЗЛЗ).

Диагностично-консултативният център (ДКЦ) е лечебно заведение, в което осъществяват специализирана извънболнична помощ не по-малко от 10 лекари с различни признати специалности. Центърът трябва да бъде съоръжен с необходимата медицинска апаратура, да разполага поне с една медико-диагностична лаборатория и уредба за образна диагностика (чл. 17, ал. 1 ЗЛЗ).

Сключването на договор с НЗОК е доброволно. В случаите, когато медицинските услуги не се оказват по договор с Националната здравноосигурителна каса, лечебните заведения формират цена (чл. 98, ал. 1 ЗЛЗ), която се заплаща от пациентите.

Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения за СИМП за извършване на всички специализирани медицински дейности от дадена специалност, от съответния пакет съгласно Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Процедура:
   

I. Предмет на договора

Договорът урежда отношенията между НЗОК и изпълнителя (МЦ или ДКЦ) за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ). Основен пакет специализирана извънболнична медицинска помощ е определен в Приложение № 2 към Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

II. Страни по договора

Страни по договора за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ са:

- Националната здравноосигурителна каса, гр. София 1407, ул. "Кричим" № 1, БУЛСТАТ: 121858220, представлявана от директора на съответната Районна здравноосигурителна каса, и

- медицински център или диагностично-консултативен център.

Договорите за оказване на медицинска помощ се сключват между директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) и изпълнителите на медицинска помощ (чл. 59, ал. 1 ЗЗО).

III. Заявител

Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в Районния център по здравеопазване (РЦЗ), представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК.

IV. Нормативно установени изисквания

Редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите (чл. 46, ал. 1 ЗЗО).

Лечебно заведение за СИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да отговаря на посочените в глава VII НРД 2006 г. общи условия, както и да има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно Приложение № 13 "Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за СИМП" към НРД 2006 г. (чл. 93, ал. 2 НРД 2006 г.).

V. Необходими документи:

1. заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК;
2. документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуално състояние;
3. удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;
4. декларация за членство в БЛС с номер от националния регистър (УИН) по смисъла на чл. 13, ал. 1, т. 3 ЗСОЛС, както и декларация, че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България – на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите;
5. декларация ю на хартиен и електронен носител по образец, посочен в приложение № 13 към НРД 2006 г., за дейността на лечебното заведение за СИМП;
6. декларация, че лекарят не работи по повече от два договора с НЗОК на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;
7. копия от диплома за завършено висше медицинско образование и необходимите квалификационни документи съгласно Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;
8. копие на заповед на директора на РЦЗ за създадена ЛКК към лечебните заведения за извънболнична помощ;
9. копие на сертификат от Българска национална система за външна оценка на качеството (БНСВОК) по "Клинична лаборатория" или копие на сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории.

VI. Вътрешен ход на административната услуга

Лечебните заведения, кандидатстващи за сключване на договор, представят необходимите документи в съответната РЗОК, определена съобразно регистрацията им в РЦЗ. Изискуемите документи се подават в срок до 30 дни от влизане в сила на НРД.

Забележка: През 2007 г. документите се подават в едномесечен срок от приемане на Решение № РД – УС – 04-12/02.02.2007 г. на управителния съвет на НЗОК.

При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок 7 работни дни от установяването й писмено уведомява лечебното заведение за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.

Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в срок до 60 дни от влизане в сила на НРД. Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след 60-дневния срок, договор може да се сключи и след изтичането му.

Директорът на РЗОК има право да провери на място в лечебното заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.

Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична медицинска помощ и след изтичане на 60-дневния срок с лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, регистрирани в РЦЗ след влизане в сила на НРД, които отговарят на изискванията на закона и условията на НРД. В този случай директорът на РЗОК сключва договори в срок до 30 дни от подаването на документите.

Договорите, които се сключват за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ са типови. Те се утвърждават от директора на НЗОК и се съгласуват с председателя на УС на БЛС.

Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения за СИМП за извършване на всички специализирани медицински дейности от дадена специалност, от съответния пакет съгласно Наредба № 40 от 24 ноември 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (чл. 93, ал. 1 НРД 2006г.).

VII. Отказ

Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при (чл. 21 НРД 2006г.):

1. условие, че лечебното или здравното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;
2. липса на някое от общите или специалните изисквания и условия за сключване на договор, определени в НРД, което се установява от представените документи или при проверка;
3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;
4. невъзможност на съответното лечебно или здравно заведение да осъществява медицинската помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;
5. подаване на документи за сключване на договор извън установените срокове, с изключение на новорегистрирани лечебни заведения.

Директорът на РЗОК издава отказ за сключване на договор в сроковете, предвидени за сключване на договор. Отказът се издава в писмена форма и съдържа:

1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;
2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;
3. дата на издаване и подпис на директора на РЗОК.

Отказът се връчва на лицето, което представлява лечебното или здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок 7 работни дни от издаването му.

VIII. Обжалване на отказ

Отказът на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнителя може да се обжалва от изпълнителя в 2-седмичен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният не отмени еднолично отказа.

Управителният съвет се произнася по отказа в 1-месечен срок от постъпването на жалбата. Отказът подлежи на обжалване по Административнопроцесуалния кодекс пред съответния административен съд в 2-седмичен срок. В случай на отмяна на отказа от съда изпълнителят може да предяви иск за пропуснати ползи за периода на необоснования отказ за сключване на договор.

IX. Срок на действие и ред за прекратяване на договора

Регламентирани са:

- в Глава шестнадесета от НРД 2006г.;
- в раздел VII от Типовия договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) от МЦ/ДКЦ.