Сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки

  • Сряда, 25 Февруари 2009 15:44



Правно основание

Административнопроцесуален кодекс (АПК)

Закон за здравното осигуряване (ЗЗО)

Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ)

Национален рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД 2006г.)

Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 40)

Наредба № 29 от 23 ноември 1999г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи (Наредба № 29)

Наредба № 34 от 29 декември 2006г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването (Наредба № 34)

Характеристика

Клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар.

Целта на настоящата услуга е да укаже условията, предпоставките и реда за сключване на договор за оказване на болнична помощ между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и лечебно заведение за болнична помощ, диспансер или лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ (СИМП) с разкрити легла за лечение и наблюдение до 48 часа.

Лечебно заведение за болнична помощ е заведение, в което лекари с помощта на други специалисти и помощен персонал извършват всички или някои от следните дейности:

- диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ;
- родилна помощ;
- рехабилитация;
- диагностика и консултации, поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни заведения;
- трансплантация на органи, тъкани и клетки;
- вземане, съхраняване, снабдяване с кръв и кръвни съставки, трансфузионен надзор;
- медико-козметични услуги;
- клинични изпитвания на лекарства и медицинска апаратура съгласно действащото в страната законодателство;
- учебна и научна дейност.

Диспансер е лечебно заведение, в което лекари с помощта на друг персонал активно издирват, диагностицират, лекуват и периодично наблюдават болни с определени заболявания. Към диспансера могат да се откриват легла за диагностичен и лечебен престой.

Медицински център (МЦ) е лечебно заведение, в което осъществяват специализирана извънболнична помощ не по-малко от трима лекари с различни признати специалности.

Диагностично-консултативният център (ДКЦ) е лечебно заведение, в което осъществяват специализирана извънболнична помощ не по-малко от 10 лекари с различни признати специалности. Центърът трябва да бъде съоръжен с необходимата медицинска апаратура, да разполага поне с една медико-диагностична лаборатория и уредба за образна диагностика.

Сключването на договор с НЗОК е доброволно. В случаите, когато медицинските услуги не се оказват по договор с НЗОК, лечебните заведения формират цена, която се заплаща от пациентите.


Процедура:
  
1. Предмет на договора

В договора, предмет на настоящата услуга, се уреждат отношенията между НЗОК и лечебното заведение във връзка с условията и реда за оказване на болничната помощ, начинът на формиране на цените и сроковете за заплащането им, документацията и информационното осигуряване, контролът по изпълнение н договора и санкциите, предвидени за неговото неизпълнение.

2. Страни по договора

Страни по договора за оказване на извънболнична медицинска помощ са:

- НЗОК, представлявана от директора на съответната Районна здравноосигурителна каса, и

- съответното лечебно заведение (болница; лечебни заведения по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието, Министерството на транспорта и съобщенията; диспансер; МЦ или ДКЦ с разкрити легла за лечение и наблюдение до 48 часа).

Договорите за оказване на медицинска помощ се сключват между директора на съответната РЗОК и изпълнител на медицинска помощ.

3. Заявители

Договор с РЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки се сключва по инициатива на съответното лечебно заведение, болница, диспансер, МЦ или ДКЦ.

4. Нормативно установени изисквания

4.1. Общи изисквания

Страна по договор с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки може да бъде лечебно заведение, което отговаря на общите условия относно лекарите:

- притежават актуално членство в Българския лекарски съюз (БЛС) - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

- имат разрешение от съответната районна колегия на БЛС, на територията на която желаят да сключат договор, в случаите, когато са членове на една колегия и се установяват на работа на територията на друга - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

- не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение.

4.2. Специални изисквания

Тези изисквания са уредени в НРД 2006г. и са следните:

- съответствие на устройството на лечебното заведение с изискванията, регламентирани в Наредба № 29;

- в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена, посочени в частта "Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека" на съответните клинични пътеки, за които то кандидатства, съгласно Приложение № 17 към НРД 2006г.;

- наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, посочени в частта "Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека" на съответните клинични пътеки, за които то кандидатства, съгласно Приложение № 17 към НРД 2006г.;

- в лечебното заведение работят на трудов договор с работен график не по-малък от 4 часа дневно съответни специалисти, посочени в частта "Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека" на съответните клинични пътеки, за които лечебното заведение кандидатства, съгласно Приложение № 17 към НРД 2006г.;

- лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение, което работи по договор с НЗОК - в случаите, когато съответната клинична пътека допуска това;

- наличие на удостоверения и/или сертификати за извършване на определени процедури за работа със съответна медицинска апаратура, съгласно Националните медицински стандарти и са придобити при условията и по реда на Наредба № 34.

Всяко лечебно заведение за болнична помощ и диспансер може да кандидатства, респ. да сключи договор с НЗОК само за тези клинични пътеки, чиито съответни специалности фигурират в разрешението за осъществяване на дейност, издадено от министъра на здравеопазването по реда на ЗЛЗ.

5. Необходими документи

Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за оказване на болнична помощ, предоставят в РЗОК заявление, към което прилагат:

- документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуална съдебна регистрация;
- за лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и лечебните заведения за специализирана извънболнична помощ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа;
- копие на разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването - за лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите;
- копие на удостоверение за регистрация в Регионалния център по здравеопазване (РЦЗ) на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа;
- копие от акта за създаване на лечебното заведение - за лечебните заведения по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, които са създадени към посочените министерства;
- документи, удостоверяващи обстоятелствата: съответствие на устройството на лечебното заведение с Наредба № 29 и че в лечебното заведение са разкрити необходимите структурни звена, посочени в частта "Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека" на съответните клинична пътека, за които то кандидатства, съгласно Приложение № 17 към НРД 2006г. - за всички видове лечебни заведения;
- удостоверение от управителя, респ. изпълнителния директор на лечебното заведение, относно обстоятелствата, че в лечебното заведение работят съответни специалисти с придобити основни и/или профилни специалности, посочени в частта "Условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека", за които лечебното заведение кандидатства, съгласно приложение №17 НРД 2007г. - за всички видове лечебни заведения;
- копия на документи за придобити основни и профилни специалности по Наредба № 34, съобразно квалификационните изисквания, посочени във всяка пътека - за всички видове лечебни заведения;
- декларация за наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване - за всички видове лечебни заведения;
- декларация за членство в БЛС с номер от националния регистър, както и декларация, че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - за лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите;
- декларация на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК, че те не работят по повече от два договора с НЗОК;
- копие на договора, с който лечебното заведение е осигурило дейността на липсващите му структурни звена с необходимата медицинска апаратура и оборудване чрез договор с друго лечебно заведение, в случаите, когато съответната клинична пътека допуска това, при условия и по ред, посочени в същата - за всички видове лечебни заведения;
- копие от актуален сертификат за участие в Българската национална система за външна и вътрешна оценка на качеството (БНСВОК) по клинична лаборатория или копие от сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории - за всички лечебни заведения;
- копия от удостоверения и/или сертификати за извършване на определени процедури за работа със съответна медицинска апаратура, съгласно Националните медицински стандарти– за всички лечебни заведения;
- декларация, че медико-диагностичната лаборатория, разполага с програмен продукт, отговарящ на установените изисквания;
- заявление за електронно отчитане в ЦУ на НЗОК на дейността на лечебното заведение за болнична помощ - за лечебните заведения, оборудвани със специализиран софтуер и посочени в нарочен списък.

6. Вътрешен ход на процедурата

Лечебните заведения, кандидатстващи за сключване на договор, представят необходимите документи в съответната РЗОК, определена съобразно горепосочените правила. Изискуемите документи се подават в срок до 30 дни от влизане в сила на НРД.

Забележка: През 2007г. в едномесечен срок от приемане на Решение № РД - УС - 04-12/02.02.2007г. на УС на НЗОК.

При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок 7 работни дни от установяването й писмено уведомява лечебното заведение за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.

Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в срок до 60 дни от влизане в сила на НРД. Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след 60-дневния срок, договор може да се сключи и след изтичането му.

Директорът на РЗОК има право да провери на място в лечебното заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.

Договорите, които се сключват за оказване на извънболнична медицинска помощ от лечебни заведения за болнична помощ са типови. Те се утвърждават от директора на НЗОК.

7. Обжалване на отказ

Отказът на директора на РЗОК да сключи договор със заявителя може да се обжалва в 2-седмичен срок пред управителния съвет на НЗОК чрез директора на НЗОК, ако последният не отмени еднолично решението си.

Управителният съвет се произнася по жалбата в 1-месечен срок от постъпването й. Отказът подлежи на обжалване по АПК пред съответния административен съд в 2-седмичен срок.

0 коментара

Добавете коментар